社区慢病管理模式持续创新，家庭医生签约为抓手打通慢病管理最后一公里
基层社区是慢病防控主战场，全国多地持续探索以家庭医生签约服务为核心的社区慢病管理新模式，构建 “社区筛查、风险分级、长期随访、转诊联动、自我管理” 闭环服务体系。国家基层慢病管理建设指引明确提出，社区卫生服务中心是慢病管理的核心载体，依托家庭医生团队对辖区慢病人群进行分类管理，针对高危人群、稳定期患者、重症高风险患者采取差异化随访干预方案。各地涌现医体融合、营养干预、社区慢病自我管理小组等创新实践，社区慢病管理实践经验将在 2027 中国（北京）国际慢病健康管理展览会集中交流。
我国绝大多数慢病稳定期患者日常居住在社区，不需要长期住院治疗，但需要持续监测、用药指导、生活方式干预。过去社区慢病工作大多停留在简单测血压血糖、发放药物，缺少系统性健康评估与个性化干预方案。近年来多地改革试点，升级社区慢病服务模式。成都青羊区打造医体融合社区慢病中心，由家庭医生开具运动处方，搭配营养指导、心理疏导、中医调理，从单纯开药转向综合健康干预；浙江桐庐推动家庭医生团队入驻养老机构，为失能、半失能老年慢病患者提供上门抽血、心电、换药服务，实现居家慢病照护。
家庭医生签约服务是这套体系的核心纽带，但落地过程依然存在诸多痛点。一是家庭医生人力不足，单个家庭医生签约居民数量过大，难以保证充足一对一服务时间；二是签约服务内涵单薄，居民感知不强，很多签约停留在纸质签约，缺少持续健康服务；三是上下转诊机制不通畅，社区发现高风险慢病患者，向上转诊到大医院流程繁琐，大医院患者康复期向下转回社区通道不顺畅；四是居民健康素养不足，很多慢病患者依从性差，不按时复诊、自行停药，造成慢病反复波动。
各地持续探索破局路径。一方面通过医联体下沉专家资源，三甲医院专科医师定期到社区坐诊、带教基层医护，提升家庭医生团队专业能力；另一方面引入健康管理师、营养师、康复师补充家庭医生团队，构建多学科社区慢病服务小组。同时大力开展社区慢病健康教育，组建慢病患者自我管理小组，病友互相交流控病经验，提升自我管理能力。部分地区引入购买社会健康服务，由专业健康管理公司承担慢病随访、患者教育工作，减轻基层医护负担。
展会配套基层与社区慢病健康管理实践论坛，汇集全国优秀社区卫生服务中心负责人、家庭医生代表、公共卫生专家，分享不同地区社区慢病运营案例，探讨家庭医生团队建设、慢病分级管理、双向转诊机制建设。展会现场设置基层慢病案例展示墙，集中展示全国标杆社区慢病中心建设方案。论坛将重点探讨如何丰富签约服务内涵，提升居民获得感，解决慢病管理 “最后一公里” 难题。行业专家指出，社区慢病管理不是短期工程，需要持续人才投入、机制保障，未来社区将承担起慢病绝大多数长期管理任务，形成 “大病进医院、慢病在社区、康复回家庭” 的分级诊疗格局。
